Medikamentelt forlænget QT-interval - information til sundhedsfa*glige (2024)

En række lægemidler påvirker hjertets repolarisering. Dette kan øge risikoen for arytmier med kliniske symptomer i form af palpitationer, besvimelser og i sjældne tilfælde pludselig død.

Ved forlængelse af repolariseringen kan hjertets aktionspotentiale blive ustabilt. Dette kan i værste fald medføre Torsades de Pointes (TdP) ventrikulær takykardi. Dette er en malign arytmi, som i omkring 10 % af tilfældene resulterer i ventrikelflimren.

QT-interval

Repolariseringen repræsenteres elektrokardiografisk af QT-intervallet. QT-intervallet måles fra starten af QRS-komplekset til slu*tningen af T-takken (fig.1).

Fig. 1. QT-intervallet

QT-intervallet er den elektriske ækvivalent til den mekaniske systole og er resultatet af et komplekst samspil af ionstrømme i hjertets myocytter.

Korrigeret QT-interval

QT-intervallet varierer med hjertefrekvensen, og derfor benyttes en korrigeret parameter, QTc-intervallet (c for corrected). Der findes forskellige korrektioner, men den i praksis mest udbredte og benyttede (men næppe den mest eksakte) er Bazetts korrektion (fig. 2).

Fig. 2. Bazetts korrektion:

Bazetts korrektion overvurderer dog QTc ved takykardi og undervurderer samme ved hjertefrekvens < 60. Denne QTc-korrektion er bedst ved en hjertefrekvens mellem 60 og 90.

QT-målinger bør kontrolleres manuelt, da automatiske QT-målinger foretaget af ekg-apparatet kan være forbundet med fejl specielt ved abnorme T-takker. Dette ses ofte ved forlænget QT-interval.

Et korrigeret QT-interval, QTc ≥ 450 ms. hos mænd og ≥ 460 ms. hos kvinder, anses for at være forlænget. Nogle Internationale Guidelines (fx American Heart Association) bruger dog kun begrebet forlænget QTc ved værdier over 99 % percentilen, hvilket modsvarer 470 ms for mænd og 480 ms for kvinder.

Repolariseringen er en balance mellem udadgående repolariserende kaliumstrømme og indadgående depolariserende natrium- og calciumstrømme. Hvis QT-intervallet forlænges, kan repolariseringen komme ud af balance, hvilket kan medføre arytmi og død.

Mange faktorer kan ændre denne balance og forlænge QT-intervallet:

• Medicin
• Bradykardi
• Hypokaliæmi
• Hypomagnesiæmi
• Hypotermi
• Stress
• Strukturel hjertesygdom
• Genetiske faktorer (herunder køn; kvinder har dobbelt så stor risiko for TdP som mænd)
• Medfødt forlænget QT-interval (LQTS).

QTc-forlængelse og arytmi

Sammenhængen mellem QTc-forlængelse og risikoen for arytmi er ikke særligt godt defineret og næppe lineær. I et stort observationelt studie af > 41.000 uselekterede indlagte patienter var QTc > 500ms hos 0,7 %. Blandt disse knap 300 patienter med QTc > 500ms havde 6 % livstruende arytmier eller synkope (4483).

Ved QTc på mere end 470ms eller 480ms for henholdsvis mænd og kvinder, eller hvis QTc-forlænges med mere end 60ms fra udgangspunktet, bør behandlingen som udgangspunkt seponeres. Skønnes behandling med lægemidler, som kan forlænge QTc, nødvendig i en sådan situation, bør det konfereres med en kardiolog. QTc på mere end 500ms synes i særlig grad at øge risikoen for TdP og bør under alle omstændigheder medføre behandlingspause og kontakt til en kardiolog.

En generel gennemgang og nyttige kommentarer findes tillige i Sundhedsstyrelsens Rationel Farmakoterapi 6/2012.

Prækliniske studier af QT-forlængelse

Det er standard, at alle lægemidler undersøges for potentielt QT-forlængende egenskaber i prækliniske modeller.

I den tidlige kliniske udvikling vil der, afhængigt af den prækliniske evaluering, blive gennemført dedikerede kliniske studier til vurdering af QTc-forlængelse efter en specifik EMA-guideline. Den regulatoriske grænse, som ikke giver anledning til bekymringer for proarytmiske egenskaber bedømt fra disse studier, er en gennemsnitlig QTc-forlængelse på højest 5ms med en øvre 95 % konfidensgrænse på < 10ms. Disse grænser er ud fra en klinisk betragtning ekstremt konservative.

QT-forlængende lægemidler

QT-forlængende lægemidler findes blandt mange forskellige terapeutiske lægemiddelgrupper bl.a.

• visse antibiotika (især blandt makrolider og fluorquinoloner)
• antiarytmika
• antidepressiva
• antipsykotika
• mange tyrosinkinase-hæmmere
• methadon
• svampemidler.

Der er særligt fokus på psykofarmaka som, i varierende grad og med varierende klinisk betydning, kan påvirke QTc-intervallet. Nogle af disse lægemidler, specielt antidepressiva, er af samme grund pålagt EKG-bestemmelse før behandlingsstart (Behandling af voksne med antidepressive lægemidler).

For en grundig gennemgang af dette særlige område henvises til en guideline udgivet i 2022 af Dansk Cardiologisk Selskab og Dansk Psykiatrisk Selskab: "Arytmi-risiko ved anvendelse af psykofarmaka".

Derudover findes en detaljeret liste på et veldokumenteret website, QT Drug Lists by Risk Groups. Adgang kræver, at man registrerer sig som bruger.

Hos de fleste patienter har disse lægemidler kun minimal betydning for den absolutte risiko for arytmier, men hos patienter med reduceret repolariseringsreserve kan disse lægemidler øge risikoen for alvorlig arytmi.

Samtidig behandling med flere QT-forlængende stoffer kan øge risikoen væsentligt, selv om der oftest ikke er videnskabelige data, som tillader at sætte tal på denne additive eller synergetiske effekt. Interaktioner kan ligeledes medføre en øget risiko, hvis omsætningen af et QT-forlængende lægemiddel hæmmes.

Specielt ved den sjældne arvelige hjertesygdom, langt QT-syndrom (forekomst 1 ud af 5.000 individer) med mutationer i de gener, der koder for hjertets ionkanaler, kan indtagelse af QT-forlængende stoffer være farligt og bør kun overvejes efter grundig afvejning af risici og fordele.

Ekg

Generelt behøver man ikke at tage ekg på alle patienter, der skal have QT-forlængende lægemidler, men det bør overvejes på patienter med kendt hjertesygdom og før behandling med klasse Ia og klasse III antiarytmika.

For visse stoffer, fx sertindol er det et krav fra Sundhedsstyrelsen, at QTc-intervallet monitoreres, og det anbefales ved højdosis behandling med methadon.

Fraset patienter med arveligt langt QT, så er risikoen for TdP-proarytmi lav ved QTc < 500 ms. Forlænges QTc-intervallet ≥ 500 ms., bør man overveje, om der er alternative behandlingsmuligheder. Man bør vurdere eventuelle interaktioner med andre QT-forlængende stoffer og/eller lægemidler, som hæmmer omsætningen af QT-forlængende lægemidler samt korrigerbare faktorer som hypokaliæmi eller bradykardi.

Referencer